下記の質問に回答して、初診日までに返信してください。

 

(ライフプラン)

0.1 生年月日、年齢を教えてください。

0.2 現在とこれからの、GIDに関するライフプランを教えてください。

例:「20代中盤までに保険診断取得とカミングアウト、20代後半でSRS、30代で戸籍変更」等

0.3 診療ルートはガイドラインルートご希望でよろしいですか?それともガイドラインルート外でいきたいという特段のご意向・理由がございますか?

(性別違和の始まりと認識)

1.最初に性別違和を感じたのはいつ頃でしたか? 学年・年齢を覚えていますか?

2.その最初の性別違和のときの具体的なエピソードを教えてください。

例:「七五三がいやだった」、「リボンがいやだった」等 

2の2.七五三や小さい頃の家族旅行・法事や親戚等の集まりで女の子または男の子らしいかっこうをさせられてまたはさせられそうになって、どのように思いましたか?どのように抵抗しましたか?

そのときの家族の反応はどのようなものでしたか?

3.幼稚園・保育園のときはどんな遊びをしていましたか?遊び相手は男女どっちでしたか? 

4.思春期前、小学生のときの性別違和の具体的なエピソードを教えてください。

例:「赤いランドセルがいやだった」、「集合・整列のときの男女別に強い違和感を感じた」等

5.思春期での性別違和を確定的に自認した年齢・学年を教えてください。

例:「13歳で、中学進学時、男女別の制服を割り当てられたとき」等   

5の2.小学校にあがるときの赤または黒のランドセルについてどのような反応と抵抗をしましたか? 中高の制服について、どのように反応・抵抗・協議の申し入れをしましたか?

また、そのような制服とどのように折り合いをつけてきましたか(「スカートの下にジャージを履いて、リボンははずしていた」など)?

5の3.小・中・高・大での部活とそれにまつわるエピソードを教えてください。

例「少年野球に入っていたが、中学から女子はソフトボールしかできないと言われて屈辱を受けた。怒りと自己嫌悪が強く、自分は男なのにという気持ちと現状が折り合わずに混乱した。」等

(性的指向性)

6.幼稚園保育園から小学生時代の初恋から思春期、青年期を経て、現在までの恋愛対象となる相手方の性別を教えてください。

7.過去から現在において、具体的な恋愛上のパートナーはいましたか、または今もいますか?

8.恋愛のパートナーからは、FTM男性またはMTF女性として認識されていますか、または「同性」として認識されていますか。

(家族との関係と葛藤)

9.家族にはカミングアウトは済んでいますか、または家族はカミングアウト前から気づいていましたか? 

10.幼少時から現在までの服装について具体的に教えてください。その際に家族との葛藤エピソードがあれば教えてください。

例:「いつも短パン、Tシャツを好んでいた。スカートを買ってきて着用させようとする家族としばしばケンカしていた」等 

11.FTM/MTFとして生きていくこと、そのために身体に不可逆的な影響をもたらす可能性のあるホルモン治療を受けることについて、家族からの介入がありえますか? 

12.過去から現在に渡り、家族との関係は良好ですか、緊張関係がありますか、又は鋭く対立していますか?

(学校・職場とRLE)

13.学校又は職場でのRLEのあり方はどうですか?

14.今後、確定診断や各種治療を受けるにあたり、RLEにおける困難は克服できそうですか?協力は得られそうですか?

15.お仕事・学校の分野職種はどうですか(業種的分野的なステレオタイプ評価に必要な情報です。資格職の場合は名の記載変更にも関わるので詳しく。)?

例「公務員外勤」「公務員内勤事務系(外の人とはあまり合わない)」「大学 芸術系」「大学 医療系」等

(性器嫌悪・肉体嫌悪とSRS願望)

16.性器嫌悪とその強さについて教えてください。

例:「小学生頃から性器の違いに気づき、その違いは全くもって受け入れられない」等

17.男性又は女性の肉体的特徴に対する嫌悪とその強さについて教えてください。

例:FTMの場合「胸板厚くたくましくあるべきなのに、段々ふくらんでくる胸が許せなかった。部活や修学旅行で女性の同級生に身体を見られるのが嫌だった」等 

例:MTFの場合「周りの女性がつるんとした肌なのに、手足に生えてくる体毛が許せない」等

18.SRS願望とどこでしたいかの希望、実施予定時期について教えてください(20代中盤以降の方については、性自認の強さの判定のために重要な情報ですので、きちんと考えて書いてください。現時点で予算が準備できている必要はありません。)。

19.改名(名の変更の審判の申立て)の希望について教えてください。

20.戸籍の性別変更の希望について教えてください。

21.戸籍の性別変更後に、パートナーと婚姻する希望又は予定がありますか? 

(ホルモン治療の副作用の知識とリスクの受入れ)

22.ホルモン治療の副作用と知った上で、そのリスクを受け入れてもホルモン治療を受けたいですか?

23.ホルモン治療の結果として妊娠出産の可能性(FTMの方の場合)または精子造精・受精(MTFの方の場合)の可能性に不可逆的な影響が生じうることを確知したうえで、それでもホルモン治療を受ける覚悟がありますか?

24.診断未取得の状態での自主的なホルモン剤内服が先行している場合はその服用しているホルモン剤の銘柄及び薬剤成分(わかる範囲で) 並びに服用の期間とペース

(治療計画)

25.もし診断がつなかい・つきにくい場合でも、ホルモン治療をしたいまたはホルモン治療を先行したいですか?

26.SRSのための資金はの目処はたっていますか?自己資金の場合、貯金はいくらできていますか(特に30歳以上の場合はしっかり記入してください。年齢が進んだ方の性自認の強さの程度判定に必須の情報です。)?

(学生時代の就学適応状況)

27.小学校・中学校・高校の頃のそれぞれの通学事情(転校歴・不登校歴など)と成績はどうでしたか?

28.概ね得意科目と不得意科目はなんでしたか?

29.専門学校・大学・大学院の専攻科・学部学科・研究科はなんですか?

30.就学時に発達障害の診察・診断を受けたことはありますか?

 

GID受診歴(ホルモン治療・SRS含む・別の件で受診した精神科心療内科含む)申告書

1件目

医療機関名

担当医

診断傷病名

治療歴

通院時の時期と年齢

診断までの通院回数と期間

受けた検査

口頭での診断・判定・意見の場合はその表現(覚えている限りその当時の医師の表現のままで)

次の医療機関への転院転医の理由

 

 

2件目

医療機関名

担当医

診断傷病名

治療歴

通院時の時期と年齢

診断までの通院回数と期間

受けた検査

口頭での診断・判定・意見の場合はその表現(覚えている限りその当時の医師の表現のままで)

次の医療機関への転院転医の理由

 

3件目

医療機関名

担当医

診断傷病名

治療歴

通院時の時期と年齢

診断までの通院回数と期間

受けた検査

口頭での診断・判定・意見の場合はその表現(覚えている限りその当時の医師の表現のままで)

次の医療機関への転院転医の理由

 

4件目

医療機関名

担当医

診断傷病名

治療歴

通院時の時期と年齢

診断までの通院回数と期間

受けた検査

口頭での診断・判定・意見の場合はその表現(覚えている限りその当時の医師の表現のままで)

次の医療機関への転院転医の理由

 

4件目以上ある場合は以下copy&pasteにて追加のこと

 

 

 

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